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@袁州人,这份实施细则请收好……
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  钱柜777登录人民政府办公室 

  关于印发《钱柜777登录城乡居民基本医疗保险 

  门诊统筹实施细则(试行)》的通知 

  

  

  袁府办发 

  〔2019〕7号   

  各乡镇人民政府、街道办事处,区属各部门,区直各单位:

  《钱柜777登录城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施细则(试行)》已经区政府第三十六次常务会议研究通过,现印发给你们,请认真抓好贯彻落实。

  

  2019年5月5日

  (此件主动公开) 

  钱柜777登录城乡居民基本医疗保险门诊统筹 

  实施细则(试行) 

  

  为深入贯彻落实国家医改政策,巩固和完善城乡居民(以下简称“居民”)基本医疗保障制度,增强参保居民的互助共济意识,引导参保居民有病早治,减轻参保人员门诊医疗费用负担,扩大参保居民受益面,巩固和提高城乡居民基本医疗保障水平,依据宜春市人社局、市财政局、市卫计委《关于印发〈宜春市城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法〉的通知》(宜人社字〔2018〕297号)精神,结合我区实际,制定本实施细则。

  一、保障范畴 

  1. 本实施细则涵盖我区所有城乡居民基本医疗保险参保人员。

  2. 城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹(以下简称“门诊统筹”),是指城乡居民参保人员(以下简称“参保人员”)就医时发生的普通门诊医疗费用实行统筹。 

  二、基本原则 

  (一)普惠为主,保障适度。门诊统筹制度主要是对城乡居民常见病的普通门诊医疗费用予以报销,引导城乡居民病后及时就医,进一步扩大受益面,做到以收定支,保障适度,收支平衡。 

  (二)总额控制,统一管理。门诊统筹基金实行全区统一管理,以乡镇(街道)为单位总额预算控制,结合参保居民选择门诊统筹定点医疗机构(以下简称“定点医疗机构”)情况,对开展门诊统筹的定点医疗机构实行“总额控制、包干使用、超支自付”。 对病人实行“按比例补偿,以户为单位全年封顶”的管理办法。

  (三)合理定点,方便群众。门诊统筹以乡镇(街道)定点医疗机构的门诊服务为主体,按照布局合理的要求确定门诊统筹定点医疗机构。充分发挥基层医疗卫生机构的首诊作用,参保居民在本区域内门诊统筹定点医疗机构就医,均可享受门诊补偿报销待遇,并可在宜春市中医院接受中医药治疗。

  (四)简化程序,强化监管。城乡居民在定点医疗机构门诊就诊时,直接刷卡即时结算,门诊统筹定点医疗机构定期与医保经办机构进行费用结算。

  三、门诊统筹基金分配与使用 

  (一)基金分配。实行门诊统筹,不再建立家庭门诊账户。门诊统筹基金从当年筹集的城乡居民基本医疗保险基金划分,每年度人均门诊统筹基金按当年城乡居民个人缴费标准的50%进行筹集,2019年筹资标准为每人110元。参保人员原家庭账户余额可用于支付家庭成员医药费个人负担部分。 

  (二)基金使用。门诊统筹基金只能用于参保人员在门诊统筹定点医疗机构就医的普通门诊医疗费用、宜春市中医院中医门诊治疗费用。门诊统筹基金结余不能用于冲抵下一年度城乡居民个人参保缴费,不得向城乡居民返还现金。 

   (三)基金结余和透支处理。门诊统筹基金以乡镇(街道)为单位实行费用总额控制,定点医疗机构采用包干使用、结余留用、超支不补的办法,包干标准由区级医疗保险经办机构根据上年度门诊医疗费用情况,结合人均门诊统筹筹资标准、参保人群等因素确定,具体标准一年一定。 

  四、门诊医疗费用待遇支付 

  (一)参保人员需凭社会保障卡和身份证到定点医疗机构就诊,定点医疗机构接诊时要认真审核相关证件,在保障充分就医的前提下合理治疗,主动控制医疗费用。

  (二) 参保人员在门诊统筹定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,由门诊统筹基金按规定比例支付,在门诊统筹非定点医疗机构发生的门诊医疗费用不予支付。

  (三)参保人员因病到定点医疗机构就诊,属于国家基本药物、基本医疗保险用药目录内的药品和诊疗项目费用纳入门诊统筹基金报销范围。实行国家基本药物制度的城乡医疗机构,省物价局、省卫生健康委、省财政厅等按国家规定将城乡居民门诊挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费,不含药品费)以及药事服务成本合并为一般诊疗费并制定收费标准后,采用门诊总额预算管理方式,纳入门诊统筹报销支付范围。

  (四)政策范围内门诊医疗待遇报销比例稳定在50%左右。

  1. 参保人员在宜春市中医院门诊接受中医药治疗纳入门诊统筹范围,符合基本医疗保险政策范围内的费用按50%比例报销,次均门诊费用不超过120元,参保个人年统筹基金累计封顶线170元; 

  2. 参保人员在乡镇级(含一级综合)定点医疗机构门诊就医报销不设封顶线,符合基本医疗保险政策范围内的费用按70%比例报销,设置次均门诊费用不超过150元; 

  3. 在村级(含医院门诊部、社区服务站、联合诊所)定点医疗机构门诊统筹,符合基本医疗保险政策范围内的费用按70%比例报销,设置次均门诊费用不超过50元,参保个人年度累计最高支付限额为50元,以户为单位全年封顶,超过年度封顶线部分费用门诊统筹基金不予支付。 

  (五)将一般诊疗费按规定纳入基本医疗保险支付。门诊统筹定点的乡镇卫生院,一般诊疗费标准为10元/次,其中统筹基金支付8元,个人自付2元;门诊统筹定点的村卫生室(社区卫生服务站),一般诊疗费标准为9元/次,其中统筹基金支付8元,个人自付1元。一般诊疗费纳入门诊统筹基金限额管理范围内,按参保人员年人均门诊2次与城乡居民医保基金支付标准核算年度总额,经区医保经办机构考核后,与门诊医药费用的补偿部分一起按月按规定支付给门诊统筹乡、村级定点医疗机构。 

  五、门诊统筹定点资格管理 

  (一)乡镇卫生院、社区卫生服务中心,以及符合条件的村卫生室、社区卫生服务站等纳入门诊统筹定点范围。城乡居民医保整合前原城镇居民已定点的乡镇卫生院、社区卫生服务站和原新农合门诊统筹定点的乡镇卫生院(一级综合医院)、村卫生室(联合诊所、卫生院门诊部)可直接确定为门诊统筹定点医疗机构。新确定的定点医疗机构按照《宜春市基本医疗保险定点医药机构评估办法》(宜人社字〔2016〕179号)规定执行。定点医疗机构原则上一年一定。

  (二)村卫生室定点资格管理。原则上每个行政村定点一所村卫生室(所),人口较多或居住分散的行政村可适当增加定点村卫生所数量。村卫生室(所)申请门诊统筹定点医疗机构应当符合以下条件:

  1. 取得《医疗机构执业许可证》;

  2. 医务人员具有相应的执业资格;

  3. 房屋和诊疗设施达到村卫生室(所)基本标准;

  4. 看病、收费有登记,门诊诊疗信息记录规范;

  5. 实行一体化管理制度并达到相应的要求;

  6.执行国家价格政策,药品采购、保管、使用符合相关要求; 

  7. 按规定要求建立门诊管理信息系统,并与城乡居民医保管理信息系统实时联接。

  六、门诊统筹考核和管理 

  (一)建立服务协议等考核管理制度

  1. 医疗保险经办机构根据门诊就医和医疗费用支出特点,由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算并核拨门诊统筹支出医疗费用。将门诊统筹的政策要求、管理措施、考核办法、奖惩机制等细化到定点协议中,明确服务项目、考核指标、结算标准、支付办法等内容,定期公布定点医疗机构履行协议和服务质量、收费价格和群众满意度等情况,增加参保人员的知情权,引导参保人员主动监督定点医疗机构。

  2. 医疗保险经办机构合理确定定点医疗机构的门诊口服药治疗、注射治疗、输液治疗的比例,分别设定单次费用最高限额,并将费用控制指标纳入门诊服务协议。要根据各乡镇(街道)参保人数、年均门诊人次数、次均门诊费用水平,考虑不同医疗机构服务能力的差异导致门诊病人流向的变化,以及外出务工、就学等因素,结合定点医疗机构近三年门诊平均总人数、服务人群和现行报销比例等指标,综合一般诊疗费医保支付标准,在适当考虑门诊费用年度增长(原则上不超过5%)的基础上,合理确定定点医疗机构年度门诊统筹费用医保支付总额,并通过设定单次费用最高限额、年度门诊统筹人次增长率等措施控制各级定点医疗机构门诊统筹基金超支风险。

  3. 医疗保险行政部门要建立定点医疗机构年度考核制度,将参保人员就诊率、转诊率、次均门诊费用增长率、人均年门诊费用增长率、个人负担比例、医疗服务质量、参保人员满意率调查等情况纳入考核内容。

  (二)加强门诊统筹的监督管理

  1. 加强村级门诊统筹基金监管力度,按照定点医疗机构属地分级管理原则,村卫生室日常基金监管职能由所在乡镇医保所承担,区医疗保障局负责监管业务指导,乡镇卫生院负责协助乡镇医保所业务管理。乡镇医保所履行职责开展日常巡查监督工作,按季度将监督检查情况上报区医疗保障局,一旦发现医保基金使用违规问题,及时上报区医疗保障局稽核处理。

  2. 加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督,将考核结果与费用结算,奖励处罚挂钩、探索服务医师附加协议,明确对违规医生的处罚办法。医疗保险行政部门和医疗保险经办机构要定期抽查定点医疗机构门诊诊疗和用药规范执行情况,基层定点医疗机构不能超范围用药。对核查发现次均门诊费用偏高的,推诿不给病人用药的,分解处方或虚开处方、冒名签字、用假发票套取、骗取基金等行为,由医疗保险经办机构按照协议规定进行处理并通报批评,并按社会保险法相关规定予以处罚;情节严重的,取消定点医疗机构资格;触犯法律的,移交司法部门处理。

  (三)加强部门联动与协作管理

  加强医疗保险信息系统和卫生健康服务平合的建设,加快将网络延伸到全部基层定点医疗机构和街道(乡镇)社区(村)服务网点,积极推行城乡居民医疗保险就医服务“一卡通”,实现参保人员就医费用明细实时,准确、完整上传,利用信息化手段强化运行监控,方便参保人员就医刷卡即时结算。

  七、附则 

  本实施细则自2019年1月1日起实行,遇政策变动再行调整,具体政策由区医疗保障局负责解释。

 

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